預設醫療指示及預設臨終照顧計劃
我的心願 - 預設臨終照顧


預設醫療指示

   
  未曾 已經 暫時不想 無需要    
為自己填寫預設醫療指示。
     
     

照顧代理人

   
  我希望能授權與 (家人、朋友或其他身邊人的姓名)
成為我的照顧代理人,了解有關我對臨終時照顧的期望。
當我失去自決能力時,我希望醫生可以和他/她商量有關我的任何醫療決定。

他/她的個人資料


姓名:


關係:他/她是我的

父親 母親 丈夫 妻子 兒子
女兒 兄長 姊姊 弟弟 妹妹
其他   (如有需要,請列明)  
     
     

臨終時對生命

  的選擇
  當我患有嚴重危疾、或當病情到了末期之時…
我希望醫生或家人向我如實告知病情。
   
我不需要醫生或家人向我告知病情,
並由他們為我作醫療決定。
   
其他

生命是值得珍惜的。在任何情況下,我們也應盡力維持生命。但當有一天病情到了末
期,而我再不能再將個人意願表達出來,我期望我的意願仍然得到尊重和執行:

當病情到了末期,我仍然希望繼續用各種醫療及搶救方法嘗試延續生命。
   
當病情到了末期,除了基本護理和紓緩治療,我選擇不接受任何維持生命治療#,讓生命自然結束。
   
到時由醫生和家人代我最適當的決定。


我對臨終時的生命選擇有其他想法:



#維持生命治療是指任何有可能延遲病人死亡的治療,例子包括使用心肺復甦法、
人工輔助呼吸、血液製品、心臟起搏器及血管增壓素、為特定疾病而設的專門治療
(例如化學治療或透析治療)、在感染可能致命的疾病時給予抗生素、以及人工營
養及流體餵養。有關詳情可向醫護人員查詢。
     
     

臨終時希望得到

  的個人護理

  當有一天我不能再將個人意願表達出來,我期望我的意願仍然得到尊重和執行:
   
身體整潔   頭髮整齊   口乾時有水滋潤
其他   (請註明)  
     
     

臨終時希望得到

  的醫療照
  當有一天我不能再將個人意願表達出來,我期望我的意願仍然得到尊重和執行:
 
舒服、少痛   若情況許可,留在家中

其他   (請註明)  
     
     

臨終時希望得到

  的關懷
  當有一天我不能再將個人意願表達出來,我期望我的意願仍然得到尊重和執行:
   
有人陪伴   同我傾計   得到尊重
其他   (請註明)  
     
     

旅程知己

   
  當走到旅程的最後階段,我們這些朋友會陪伴我重要的時刻…
  姓名  
電話  
地址  
     
     

旅程最後的心願

   

  當走到旅程的最後階段, 我認為最重要的是… 我認為最重要的是…


家人認為最重要的是…